继发性甲旁亢知多少？

继发性甲旁亢（SHPT）是指各种原因（最常见原因是慢性肾脏病）导致的血钙过低或/和血磷过高，为了维持钙磷平衡，刺激甲状旁腺被动的分泌甲状旁腺激素增多，久而久之，腺体代偿性增生肥大，并进一步加重钙磷紊乱，这种甲旁亢称为继发性甲旁亢，其特点是往往多枚腺体同时受累且临床危害非常大，会引起全身多个系统的严重病变。

 继发性甲旁亢是慢性肾衰竭最严重的并发症之一。随着血液透析技术的发展，维持性血液透析患者的存活时间不断延长，其发病率呈升高趋势。严重的继发性甲旁亢患者除骨病表现和合并有心血管、神经系统、免疫紊乱等多种疾病外，还伴有不同程度的身高缩短。他们不仅长期忍受着骨痛、肌痛、顽固性皮肤瘙痒、心慌、气短等种种不适的折磨，重者还会出现残疾和身体畸形。如此严重的并发症不仅给患者的身体造成极大的伤害，而且随着生活自理困难和相应的医疗费用增加，使患者及其家庭负担进一步加重。

 一、继发性甲旁亢（SHPT）骨病的临床表现

1、骨痛   

骨痛是SHPT的晚期症状：慢性肾脏病SHPT在发病早期可以没有任何症状，仅有血PTH水平及其他生化检查的异常，当患者出现骨痛等症状时，常常已进入到疾病的中后期。SHPT损伤骨骼系统的突出症状是骨痛和近端肌无力。

2、骨折

由于骨骼广泛的骨密度减低，可以发生自发性骨折，病情进展可形成骨畸形或骨折，甚至可以致残。常见于肋骨或脊柱压缩性骨折，导致胸廓畸形，身高缩短，也可以发生在骨盆、下肢骨折等。

3、急性关节周围炎

可表现为肩周炎，影响上肢抬举。

4、自发性肌腱断裂及肌肉软弱、肌病。

二、继发性甲旁亢（SHPT）骨外脏器损伤表现

心血管系统的损伤   ：包括血管钙化，心血管结构和功能改变，心源性猝死，心力衰竭，心律失常，动脉硬化等。

其他转移性钙化的相关症状

心脏瓣膜钙化：是SHPT最严重并且直接致死的并发症。

血管钙化：血透患者的动静脉内瘘更容易发生管壁钙化变硬并发生血管腔狭窄，甚至血管栓塞，严重者引起外周肢端缺血坏疽。

皮肤钙化：表现为顽固性全身皮肤瘙痒，皮肤干燥，以晚间安静时更明显，严重影响患者睡眠，可伴有小米粒样斑丘疹或皮下软组织内结节状、团块状钙化灶。

肺钙化：肺部钙化常发生于肺间质，可致肺间质病，肺部易发生感染，肺功能减退。

其它脏器的钙化：胃钙化可以致顽固性食欲减退，严重者可致胃出血。脑钙化可以出现性格变化，脾气古怪，脑功能障碍，脑电图异常。骨髓钙化可呈顽固性贫血对促红素治疗抵抗，血小板功能下降。

三、免疫系统

SHPT患者发生感染的概率增加。

 四、皮肤损伤

 SHPT患者常出现皮肤瘙痒，可能是由于皮肤钙沉积及高PTH血症引起。瘙痒程度有时很严重，全身皮肤抓痕，严重影响睡眠，顽固性瘙痒往往提示有较严重的SHPT。

五、钙化性尿毒症动脉病变

又称钙化防御，表现为系统性小动脉钙化和组织缺血。溃疡可在数月内缓慢发展，也可能在数周内快速出现和进展。随后可发生感染导致败血症和死亡。

包括周围神经及中枢神经病变，周围神经病变如手套及袜子样感觉障碍、肢端麻木、不安腿综合征等。中枢神经系统病变如尿毒症脑病、不正常脑电图、头痛、失眠或嗜睡、性格改变、癫痫发作等。

七、血液系统

贫血是慢性肾功能不全的并发症之一。SHPT可加重贫血，导致重组人红细胞生成素抵抗。

SHPT可加重发育期儿童的骨骼生长障碍，表现为身高和体重明显低于标准同龄儿童，通常也伴随生长激素的分泌不足。

文献报道SHPT与失眠、轻度抑郁、高血糖、糖耐量异常、营养不良等相关。

继发性甲旁亢如何治疗？

慢性肾脏病患者继发性甲状旁腺功能亢进的治疗，可以先通过药物控制高磷血症、维持血钙水平达标。如果甲状旁腺激素水平仍然没有达到目标值，则可以采用活性维生素D以及拟钙剂等药物治疗，当甲状旁腺激素严重升高且不能通过内科相关药物控制，需要考虑采用甲状旁腺手术治疗。

降磷

限制磷摄入量：慢性肾脏病（CKD）患者每天磷摄入量为0.6-0.9g，若结合口服磷结合剂，最大摄入剂量可提高至1.2 g。磷含量较高的食物包括豆类及制品、动物内脏、坚果类、乳类及制品等。

磷结合剂：当通过限制磷摄入量不能将血磷控制于目标值时，则应使用磷结合剂。磷结合剂可分为含钙磷结合剂及不含钙磷结合剂，常用的含钙结合剂有碳酸钙及醋酸钙，要确保合适的剂量及与餐同服以更好地发挥结合磷的作用。

调整血钙

若血钙低于正常值水平，且临床表现出低钙症状，应给予钙盐或维生素D 制剂；若血钙高于正常值，则应调整可能引起血钙水平升高的治疗，如应用低钙透析液、调整或停用钙剂及维生素D制剂等。

活性维生素D及其类似物

活性维生素D可在mRNA 水平抑制PTH分泌；通过增加甲状旁腺细胞内钙离子浓度，抑制甲状旁腺细胞的增殖；促进肠道钙吸收增加血钙含量，间接抑制PTH的分泌。故活性维生素D是目前治疗继发性甲旁亢应用广泛的药物之一，应用方法分口服和静脉两种。

拟钙剂

拟钙剂可显著降低PTH水平，对透析患者具有良好的疗效和耐受性。其不良反应主要为恶心和呕吐，此外还可增加低血钙的风险，服用期间需监测血钙水平。

手术治疗

目前我国约有一半的CKD患者无法有效控制SHPT，对于难治性甲旁亢患者应积极考虑手术治疗，现有的手术方式主要有3 种：甲状旁腺次全切除术(sPTX)，甲状旁腺全切+ 自体移植术（tPTX+AT），甲状旁腺全切术(tPTX)，具体手术方案谨遵医嘱。